jueves, 26 de marzo de 2015

Diez meses de R1

Después de casi 12 meses siendo residente de Medicina Interna, son muchas cosas las que me han pasado, tanto en el hospital —guardias, rotaciones, sesiones, éxitos y fracasos varios— como fuera —amistades, viajes, descubrimientos de todo tipo—.

Si bien no sabría apuntar precisamente con el dedo qué es exactamente, si algo me queda claro es que hasta que no se trabaja como médico residente, no se sabe qué es. De estudiante se idealizan muchas cosas mientras que a otras se las teme, cuando a veces resulta que una vez en el ajo la percepción es al revés.
Por ejemplo, el temor del futuro residente a la responsabilidad abrumadora que caerá solitariamente sobre él. Esto depende de los sitios en los que uno acabe, pero lo cierto es que el R1 nunca está solo, al menos a efectos legales; y en un hospital medianamente cabal, raro es el momento en el que se ve con el peso de grandes decisiones sin que haya un residente mayor o un adjunto para asesorar.

La otra cara de la misma moneda es, quizás, la supuesta libertad que el estudiante cree que tendrá: uno piensa que igual que en el papel se le enfrenta en solitario a un paciente ficticio, una vez llegada la realidad, lo cierto es que muchas veces no tiene libertad real para decidir las pautas de actuación —y gracias a Dios, porque la inexperiencia es un grado importante—. Esto, si bien en muchos casos es relativamente tranquilizador por lo que hablaba de no estar solo, a veces es la espina que se le queda a uno clavada en según que situaciones. No siempre se está de acuerdo con las decisiones que toman nuestros supervisores —que si un antimicrobiano y no el otro, que si llamar ya al especialista de guardia o esperar, que si dar el alta o dejar un tiempo para que sea reevaluado posteriormente…—. Son sin embargo buenos momentos para la introspección momentánea: es bueno tener un criterio propio, pero se debe aceptar la propia ignorancia y no pecar de soberbia, que no es buena para uno, para sus relaciones con el entorno, ni mucho menos para los pacientes, que realmente solo acuden al hospital, con más o menos razón, para que se le solucione un problema, y no para suponer un reto intelectual o de habilidades sociales para el clínico de turno.

A pesar de todo, tras diez meses entre muchísimos médicos y otros profesionales sanitarios, uno se da cuenta de que la vanidad es un virus frecuente, no siempre presente, pero que a veces planea como una sombra. Prácticamente todos, en algún momento —con suerte más bien menos que más—, nos venimos arriba y decimos que realmente las cosas se hacen como nosotros decimos, que nos hemos leído tal guía, o tal artículo, o que nos ha enseñado tal persona, o que en el hospital en el que estábamos antes las cosas se hacían de otra forma.  En contraposición, las personas más experimentadas a veces pecan de infravalorar sistemáticamente a los que llevamos menos en la profesión, lo cual tampoco creo que sea positivo: en primer lugar porque no fomenta el aprendizaje, sino que desanima; y por otro lado porque los seres humanos, por suerte o por desgracia, somos seres de nuestro tiempo. Al clínico avezado se le supone actualizado de forma regular, pero a veces la experiencia propia sesga mucho las percepciones, ya no porque lo que veamos en un medio concreto no coincida con la tónica general, sino porque uno tiende a fijarse más en las cosas que más le impactan, o que más le atraen emocional o intelectualmente.

Otra cosa que se aprende trabajando es que, gracias a los prodigios de la Naturaleza, el cuerpo humano aguanta carros y carretones. ¿Cuántas veces no nos hemos equivocado los R1 con un tratamiento, o hemos dilatado el diagnóstico por no haberlo pensado bien o por no tener aún costumbre de tratar con un tipo determinado de pacientes y las patologías que les aquejan? Mil millones de veces, y en los primeros meses del verano, con casi total seguridad de forma mucho más frecuente; todo esto sin contar los casos donde es, por su presentación, difícil acertar a la primera, y uno se ve obligado posteriormente a cambiar el enfoque. Pues es rara la vez que acaba pasando algo verdaderamente grave: quizás un empeoramiento inicial que alerta sobre que hemos dejado un cabo suelto, en la mayoría de los casos que entran por Urgencias, una mejoría espontánea porque es lo natural: la inmensa mayoría de los procesos morbosos tienden a la resolución espontánea. Los procedimientos médicos habitualmente van dirigidos a aumentar la probabilidad de éxito, acelerar la curación o, simplemente, optimizar el control de síntomas y el bienestar relativo del paciente dentro de su convalecencia.

Como residente de medicina interna además te encuentras con algunos detalles más específicos de los que hemos decidido optar por esta especialidad. Esas advertencias en las que tanto insisten en las charlas de orientación son absolutamente ciertas:
  • Los pacientes y la sociedad en general no saben a qué te dedicas, y acabas por decir que eres «como el médico de cabecera, pero en el hospital, que sabe un poco de todo».
  • Nunca podrás aspirar a saber tanto de una especialidad concreta como el especialista —y quien se mete en Interna con esa idea, adolece lamentablemente de un grave error de concepto y de un alto riesgo de chocar estrepitosamente contra un muro inusitadamente grueso y pesado de frustración—.
  • La visión del resto de los especialistas sobre ti es altamente variable: los hay que agradecen la visión integral y los hay que piensan que eres el que no da para más, el que se enrolla con pequeñeces absurdas que no importan, y en algunos casos incluso el trepador arribista —muy «telenovelesco» todo— que quiere robar patologías a otros profesionales más merecedores de esos retos médicos.

Ahora, también hay muchas cosas buenas:
  • Si bien durante el primer año no se nota tanto con respecto a los compañeros, que reciben realmente casi la misma formación que uno, el enfoque de la interna es a ser versátil, a conocer y tener soltura en el manejo inicial de la gran mayoría de la patología médica que aparece por la puerta de urgencias.
  • Vas desarrollando una capacidad de atención a varios frentes a la vez. No solo se está atento al problema principal del paciente sino a todos los factores concomitantes que alteran la evolución del mismo, desde el control glucémico hasta la calidad del sueño. Una co-R me dijo un día que yo estaba bastante desanimado una frase que me gustó mucho, y es que «mientras que otros son especialistas en un sistema concreto, el internista es especialista en el paciente». Y es cierto: si bien todavía me queda por ver un especialista totalmente desconectado del contexto general del paciente, algunos están más atentos que otros a los detalles y posibles causas distintas a las evidentes.
  • Dependiendo de dónde estés, y en mi hospital pasa así, llegas a ver casos bastante interesantes, con un diagnóstico diferencial amplio, intelectualmente estimulante, que te reaviva las ganas de estudiar con la curiosidad del estudiante de los primeros cursos de Medicina.
  • Hay subespecialidades interesantes dentro de la especialidad: autoinmunes, infecciosas, hígado, enfermedad tromboembólica, riesgo cardiovascular… De nuevo, dependiendo de dónde acabe uno y, sobre todo, cómo se lo monte, puede acabar decidiendo dedicarse en más profundidad a un subconjunto de la amplísima gama de enfermedades que caen bajo el paraguas de la medicina interna.

La vida de residente supone un gran cambio con respecto a todo lo anterior, no digamos ya si uno se independiza en el ínterin. Entre guardias, responsabilidades personales y estudio, ya no es todo fiesta y libertad cuasi absoluta. Una enseñanza en retrospectiva ha sido que la vida de estudiante ¡hay que aprovecharla! Estudiar, sí, pero sin que esto le consuma a uno los mejores años de la juventud. Ahora bien, cobrar dinero propio, ganado por uno mismo —valga la redundancia— da una libertad más que refrescante: es el momento de plantearse aprovechar bien el tiempo libre, hacer los viajes que siempre se ha querido sin poder, comer lo que uno quiere y como quiere, ir al cine o al teatro cuando quiera.

También es un genial momento, evidentemente, para ampliar el círculo social: en el hospital hay un montón de gente maravillosa, no solo entre los co-Rs; y si con la residencia se viene también una mudanza, no solo del ámbito laboral se debe vivir: Hay que intentar aprovechar para cultivar, como decía antes, esas aficiones que solo se pueden hacer en el tiempo libre y que le dan a uno no solo un respiro y aseguran su sanidad mental, sino que lo hacen a uno intelectualmente más rico y versátil —ya sea leer, jugar al pádel, ver series, jugar a juegos de rol, hacer excursiones gastronómicas y probar de aquí y de allá—, y en el proceso siempre se puede conocer gente nueva que añadir a nuestros conocidos y —¿por qué no?— a nuestro círculo de amigos.

Tras diez meses como residente, no todo es positivo, ni mucho menos es negativo, como todo en la vida. Hay claroscuros, por lo que, precisamente, incorporarse a esto de ser médico no es ni walking on sunshine, como dice la canción, ni un valle de lágrimas. El balance, sin embargo, es francamente positivo: crecer como persona a través de caricias y bofetadas de realidad a partes iguales, aprender medicina de la de verdad, sentir que todo lo que uno ha estudiado sirve realmente para algo, tratar con personas reales y tener el inmenso privilegio de que te hagan partícipe íntimo de sus momentos difíciles y te permitan poner en práctica tus conocimientos, ser económicamente independiente, hacer amigos… Hacerse residente, para los médicos, a los que la carrera tan larga en muchos casos nos condena a ser adolescentes más tiempo del habitual, es un paso hacia la verdadera adultez, y el comienzo de la vida propiamente propia.


A todos a los que les queda próxima la temida elección de plazas: mucho ánimo, mucha suerte, y pase lo que pase, estarán bien. Si alguno acaba apareciéndose por el Puerta de Hierro, ¡bienvenido de antemano! 

martes, 3 de febrero de 2015

MIR 2.0 2015 - Preguntas de Gastroenterología

¡Hola a todos!

Como cada año, ha llegado el MIR, y con ello, desde hace ya 5 añitos, la iniciativa MIR 2.0 de Emilio Domínguez (@emilienko) en la que opositores MIR, médicos de aquí y acullá y otros colaboradores se juntan para subir a Wikisanidad una recopilación de las preguntas del examen de acceso a la formación sanitaria especializada para médicos, el famoso y temido «MIR», y darles respuesta de la forma más apurada posible, esperando que sea una herramienta para todos los opositores actuales, futuros y, ¿por qué no?, pasados para aprender, corregir, practicar y repasar lo que quieran.

Hace dos años, como humilde estudiante de sexto de carrera, fui formateador de la wiki con las preguntas de infecciosas, hematología y neumología, entre otras. Al año siguiente, como opositor, me propuse como escaneador del examen la noche tras el evento para que pudieran estar accesibles lo antes posible. Y este año, ya como médico en formación en medicina interna, he decidido unirme a los que responden las preguntas. Como futuro internista, me he ofrecido un poco a aquello en que haga falta, que de todo un poco he de tocar y así aprovechaba para estudiar, y he tenido el placer de que me asignen las preguntas de gastroenterología y hepatología (lo que viene siendo Digestivo) junto a Nuria Jiménez (@nujigar), médico adjunta de esta especialidad.

Me ha servido para estudiar un poquito, aunque haya sido a las prisas, y repasarme cosas que me vendrán bien para la próxima rotación que tengo tras pasar por el servicio de neumología hasta final de febrero, que no es otra que la de «gastro». Me ha alegrado ver que no lo llevo tan mal como temía, y en fin, aquí van, aunque las tendrán pronto en la wiki, bien formateaditas y puestitas.




3) Hombre de 65 años con antecedentes personales de hepatopatía crónica etílica en estadio funcional A de Child en tratamiento con ibuprofeno por lumbalgia, presenta cuadro de hematemesis de sangre roja. A su llegada a Urgencias presenta tensión arterial de 120/60mm Hg. En la analítica muestra como datos más destacados hemoglobina 10gr/dL, plaquetas 250.000/uL, urea 85 mg/dL y creatinina 1.1 mg/dL. Se realiza endoscopia urgente que muestra la imagen. Ante dichos hallazgos cuál es la respuesta correcta:
1. Tan solo es preciso realizar transfusión de concentrados de hematíes y vigilar la estabilidad hemodinámica del paciente.
2. Los hallazgos endoscópicos sugieren una clasificación de Forrest III.
3. La colocación de bandas es el tratamiento endoscópico de elección ya que se trata de un paciente hepatópata
4. Se necesita la realización de una endoscopia a las 12 h para vigilar la posibilidad de resangrado de manera sistemática.
5. Es precisa la realización de tratamiento endoscópico con adrenalina 1:10000 asociada a la colocación de un endoclip.

Se trata de un ulcus en cara anteroinferior de antro prepilórico con lo que parece ser un coágulo (Forrest IIb), por lo que debemos tratarla endoscópicamente con dos métodos hemostáticos (5 verdadera).  Con 10mg/dl de Hb no está indicado transfundir (1 falsa).  El ulcus Forrest III tiene fondo de fibrina y no es lo que se ve en la imagen (2 falsa).  No se trata de un sangrado por varices esofágicas (3 falsa). No está indicado hacer sistemáticamente un second look (4 falsa).


4) En el caso anteriormente descrito y respecto al tratamiento farmacológico cuál es la afirmación correcta.
1. No es preciso el tratamiento farmacológico ya que se ha identificado la lesión sangrante.
2. El tratamiento ideal para este paciente es la perfusión de somatostatina ya se trata de un paciente hepatópata.
3. La utilización de omeprazol a altas dosis reduce la recidiva de sangrado
4. La ranitidina es el fármaco de elección para evitar la toxicidad farmacológica al tratarse de un paciente con hepatopatía crónica.
5. La erradicación del Helicobacter pylori es la primera medida a tomar.

Tras la terapia endoscópica, en pacientes con estigmas endoscópicos de alto riesgo es  necesario administrar IBP por vía intravenosa. Este tratamiento reduce el riesgo de recidiva hemorrágica, la necesidad de cirugía y la mortalidad (3 verdadera). La perfusión de somatostatina está indicado en el sangrado por varices, aunque es verdad que cuando llega un cirrótico sangrado a Urgencias le iniciamos el tratamiento empíricamente (antes de la endoscopia), ahora que sabemos que se trata de un ulcus (es posible que por AINEs) la somatostatina no es el tratamiento “ideal” (2 falsa). Antes de erradicar el H. pylori, primero, hay que iniciar bomba y perfusión de IBP  y tampoco nos indican que se haya realizado un test de ureasa para saber si es positivo (5 falsa).


5)  Paciente de 58 años trasplantado hepático por cirrosis VHC+. Después de un postoperatorio sin complicaciones el paciente es remitido a su domicilio. A las  6 semanas del trasplante es visitado en la consulta externa, apreciándose febrícula, empeoramiento del estado general, un nivel de GOT de 60 UI/L (8-40) y una GPT de 65 UI/L (8-50), junto con un patrón de colestasis marcada (GGT x 10 y FA x 8 ) con bilirrubina total de 1,7 mg/dL (0,3-1). Así mismo se apreció un elevado número de copias del VHC. Se decidió practicar una ecografía doppler en el que se informó de una trombosis arterial completa. A la vista de estos datos se solicitó una TC y una colangiorresonancia, cuyas imágenes se presentan en las figuras. Por los datos clínicos, analíticos y radiológicos, indique cuál es el diagnóstico más probable del problema actual:
1. Rechazo agudo mediado por anticuerpos con trombosis arterial asociada.
2. Recidiva precoz del VHC.
3. Estenosis de la anastomosis biliar.
4. Lesión isquémica extensa de las vías biliares intrahepáticas.
5. Trombosis completa de las ramas portales intrahepáticas.

Pregunta muy difícil. Se trata de un paciente en fase precoz del trasplante hepático con febrícula, colestasis y trombosis arterial completa (arteria hepática). El rechazo agudo  se confirmaría mediante biopsia (1 falsa). El VHC siempre reaparece tras el trasplante, por lo que es normal que tenga una CV VHC positiva (2 falsa). La trombosis de la arteria hepática se puede manifestar clínicamente como una complicación biliar. En la (mala) imagen de la colangioRM se ve una vía biliar deslustrada con defecto en la pared de la anastomosis y lo que puede ser un bilioma por fuga biliar, que puede estar causado por necrosis de la vía. La imagen del TC es muy llamativa dada la analítica que nos presentan. Puede estar en relación con colangiopatía isquémica y formación de biliomas intrahepáticos (4 verdadera).


6) Teniendo en cuenta el diagnóstico realizado. ¿Cuál es el tratamiento que probablemente necesitará el paciente?
1. Retrasplante hepático
2. Tratamiento con Sofosbuvir y Daclatasvir
3. Hepático-yeyunostomía
4. Administración de 3 bolus de metilprednisolona e incremento de la inmunosupresión basal
5. Anticoagulación

Si la trombosis de la arteria hepática se detecta precozmente, antes de producir daño isquémico, se podría reparar de forma quirúrgica. Una vez se ha producido isquemia, el tratamiento de elección es el retrasplante.


33) Recibe usted la biopsia del duodeno de una mujer de 38 años sin otros datos clínicos ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Linfoma intestinal: infiltración de la lámina propia y del epitelio superficial por una población celular linfoide monótona
2. Enteropatía sensible al gluten (celiaquía): atrofia de las vellosidades intestinales, aumento del infiltrado inflamatorio y linfocitosis intraepitelial.
3. Linfangiectasias: dilatación de vasos linfáticos situados en la lámina propia de la mucosa.
4. Enfermedad de Whipple: acúmulos de macrófagos de citoplasma amplio y microvacuolado en la lámina propia de la mucosa.
5. Giardiasis: presencia de trofozoítos de Giardia lamblia en la superficie intestinal.

 En la (mala) imagen se observa un importante infiltrado inflamatorio con atrofia de vellosidades, compatible con celiaquía. Aunque estos hallazgos de pueden observar también en el linfoma intestinal,  la entidad más «probable» es la celiaquía.


34) Según el diagnóstico emitido en la pregunta anterior, ¿cuál es la mejor opción terapéutica?
1. Dieta rica en proteínas y baja en grasas
2. Metronidazol
3. Trimetroprim y sulfametoxazol
4. Quimioterapia
5. Dieta libre de gluten

La dieta sin gluten es el único tratamiento por ahora para la enfermedad celíaca.


35) ¿Cuál de los siguientes enunciados es correcto con respecto a los hemangiomas hepáticos?
1. Pueden asociarse al síndrome de Kasabach-Merritt (trombopenia y coagulopatía de consumo), especialmente los hemangiomas gigantes.
2. Se debe indicar la exéresis quirúrgica desde el momento en que se diagnostique si su diámetro es mayor de 3 cm.
3. La opción terapéutica más recomendable para este tipo de tumor es la embolización percutánea.
4. El mejor método para su confirmación diagnóstica es la biopsia percutánea de la lesión hepática.
5. La RM hepática no suele ofrecer mucha ayuda para su caracterización diagnóstica.

Los hemangiomas tienen indicación quirúrgica si produce síntomas o hay complicaciones (2 falsa). La técnica quirúrgica indicada en primer lugar es la resección (3 falsa). La biopsia no se recomienda por riesgo de sangrado (4 falsa). Los hemangiomas se pueden caracterizar con TC o RM hepática  (5 falsa).  El síndrome de Kasabach-Merrit cursa con trombocitopenia severa, hipofibrinogenemia , elevación de los productos de degradación del fibrinógeno y hemolisis. Se ha asociado a la presencia de hemangiomas gigantes (1 verdadera). 
Por otro lado, la «MIRología» nos debe hacer sospechar de la 2 y la 4, muy categóricas. Pocas cosas en medicina son tan sólidas.

38) A un paciente con colitis ulcerosa con afectación hasta el colon transverso se le realiza una colonoscopia de cribado de cáncer colorrectal. La colonoscopia no muestra signos de actividad inflamatoria. Se realizaron múltiples biopsias cada 10cm. Las biopsias fueron revisadas por 2 patólogos expertos demostrando un foco de displasia de alto grado en una de las biopsias realizadas en el colon sigmoide. ¿Qué indicaría a continuación?
1. Repetir la colonoscopia para confirmar el diagnóstico
2. Vigilancia intensiva con colonoscopia cada 3-6 meses.
3. Repetir la exploración y realizar una cromoendoscopia para identificar la lesión y realizar una mucosectomía endoscópica.
4. Proctocolectomía total.
5. Tratamiento con mesalazina a dosis de 2-3 gramos al día y repetir la exploración a los 3 a 6 meses.

Aunque es una pregunta que la mayoría de los opositores que hayan estudiado por academias habrán respondido sin pensárselo mucho puesto que es un clásico, la pregunta es impugnable. Sabemos que darán por buena la proctocolectomía, y de hecho eso es lo que se indica en muchos textos y ha sido la respuesta correcta otros años, pero en la guía de la ECCO del 2013 de Endoscopia y EII hay un statement que pone literalmente: cuando se encuentra displasia de cualquier grado en una lesión endoscópicamente no visible, se debe realizar cromoendoscopia para determinar si hay una lesión circunscrita y para descartar displasia sincrónica. 


39) Respecto a la enfermedad por reflujo gastroesofágico, ¿cuál de los siguientes enunciados es cierto?
1. La intensidad y frecuencia de pirosis tiene poca relación con la presencia y gravedad y de la esofagitis endoscópica.
2. La mayoría de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico presentan esofagitis en la endoscopia.
3. El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones suele conseguir un buen control de los síntomas pero no es superior a placebo en la curación endoscópica de la esofagitis.
4. El esófago de Barrett puede progresar a displasia epitelial de bajo grado, displasia epitelial de alto grado y finalmente a carcinoma escamoso de esófago.
5. Los programas endoscópicos de cribado y vigilancia han demostrado de forma inequívoca ser capaces de reducir la mortalidad en pacientes con esófago de Barrett.

La severidad de la sintomatología en la ERGE no es un buen predictor de la intensidad del reflujo ni de la existencia de lesiones (1 verdadera). Solo una minoría de pacientes con ERGE tiene lesiones en la endoscopia (2 falsa). Los IBP tienen una tasa de curación mucosa inicial próximas al 90%, el porcentaje de control de síntomas es menor (3 falsa). El esófago de Barrett es el principal factor de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma, no carcinoma escamoso, puesto que se trata de una metaplasia en la que se sustituye el tejido escamoso normal por tejido glandular secretor (4 falsa). La evidencia para apoyar la vigilancia endoscópica depende de estudios de baja calidad sujetos a numerosos sesgos por lo que no se ha demostrado de forma «inequívoca» (5 falsa).


41) Un paciente ingresa con el diagnóstico de hemorragia digestiva alta en situación hemodinámica estable. Se practica una gastroscopia que informa: «Lesión ulcerada en cara posterior de bulbo duodenal con hemorragia activa no pulsátil. Forrest Ib. Se practica esclerosis endoscópica con adrenalina consiguiéndose hemostasia». Señala la afirmación correcta:
1. La lesión descrita tiene un riesgo bajo de recidiva hemorrágica.
2. En caso de recidiva hemorrágica es imprescindible la intervención quirúrgica.
3. Por la localización de la lesión puede estar afectada la arteria gastroduodenal.
4. La descripción y localización de la úlcera sugieren una lesión de Dieulafoy.
5. En caso de intervención quirúrgica es obligatoria la práctica de una vagotomía troncular.

La arteria gastroduodenal se origina de la arteria hepática e irriga píloro y duodeno, por lo que un ulcus en cara posterior de bulbo la puede afectar (3 verdadera). Dada la localización, que dificulta la visión y la terapia endoscópica y la afectación de esta arteria, además de tratarse de un Forrest Ib, tiene alto riesgo de resangrado (1 falsa). Si hay una recidiva hemorrágica, se puede intentar una nueva endoscopia y/o embolización por parte de radiología intervencionista (2 falsa).  En caso de intervención quirúrgica se prefiere vagotomía supraselectiva (5 falsa).


42) Un hombre de 25 años consulta por ictericia. Practica el culturismo y se ha inyectado esteroides anabolizantes sustitutos del 17 alfa-alquil, tres semanas antes. Por una amigdalitis había tomado amoxicilina-clavulánico que retiró hace 15 días. Analítica: AST 1200 UI/L (límite superior normal, lsn 40), ALT 1300 UI/L (lsn 40), GGT 150 UI/L (lsn 50), fosfatasa alcalina 180 UI/L (lsn 105), bilirrubina total 4,8 mg/dL con predominio de bilirrubina directa. Serología de virus B: AntiHBs y AntiHBc positivos. La ecografía sugiere esteatosis grado I. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Hepatitis por amoxicilina-clavulánico
2. Hepatitis por esteroides anabólicos
3. Hepatitis aguda por virus B
4. Esteatohepatitis no alcohólica
5. Colestasis por fármacos

Pregunta que ha generado controversia.
Se trata de una hepatitis aguda mixta (colestasis+citolisis: 5 falsa) en un paciente con antecedente de toma de dos tóxicos (amoxicilina-clavulánico y anabolizantes) y una hepatitis B pasada (3 falsa). La esteatohepatitis no se manifiesta como un cuadro de hepatitis aguda, si no como elevación de transaminasas <10 LSN de forma crónica. Los esteroides anabólicos producen un cuadro de colestasis importante, sin elevar tanto las transaminasas (2 falsa). La amoxicilina-clavulánico puede dar un cuadro de hepatitis mixta (1 verdadera).


43) Hombre de 66 años de edad, diagnosticado previamente de cirrosis hepática de etiología alcohólica, que es traído al servicio de Urgencias por aumento del perímetro abdominal y desorientación temporoespacial. En la exploración física se constata la existencia de ascitis y de flapping tremor o asterixis. ¿Cuál de las siguientes exploraciones debe realizarse con carácter urgente?
1.  Una tomografía computarizada craneal para descartar un accidente cerebro-vascular.
2. Una ecografía abdominal para confirmar la presencia de ascitis.
3. Una paracentesis exploradora para descartar una peritonitis bacteriana espontánea.
4. Un electroencefalograma para confirmar la existencia de encefalopatía hepática.
5. Una tomografía computarizada abdominal para descartar un carcinoma hepatocelular.

Ante un paciente con encefalopatía hepática, se deben valorar posibles desencadenantes. Si el paciente tiene ascitis, debemos descartar una PBE mediante una paracentesis diagnóstica en Urgencias  (3 verdadera). Solo debemos realizar TC ante dudas del diagnóstico (ej desconocemos que es cirrótico) o focalidad neurológica (1 falsa). La ecografía abdominal no es necesaria si mediante exploración física sabemos que hay ascitis (signo de la oleada o matidez cambiante) (2 falsa).


44) El tratamiento antibiótico recomendado en una diarrea aguda por Clostridium difficile es:

1. Administrar vancomicina por vía oral.
2. Administrar vancomicina por vía intravenosa.
3. Administrar ciprofloxacino por vía oral.
4. Administrar metronidazol por vía oral.
5. Administrar rifaximina por vía oral.

En colitis no grave y si se puede usar la vía oral, el tratamiento de primera línea es metronidazol oral (250-500mg/8h) durante 10 días (4 verdadera). Clostridium difficile es resistente al ciprofloxacino y, con cierta habitualidad, a la rifaximina.


45) En el proceso de la defecación es VERDADERO:
1. Cuando las heces penetran en la ampolla rectal se produce una relajación del esfínter anal interno de forma consciente.
2. Cuando las heces penetran en la ampolla rectal se produce una relajación del esfínter anal externo de forma inconsciente.
3. El esfínter anal externo lo controlan las fibras nerviosas del nervio pudendo, parte del sistema nervioso somático, y por tato bajo control consciente voluntario.
4. Los movimientos propulsivos del colon en condiciones normales necesitan una hora para desplazar el quimo a través de todo el colon desde la válvula ileocecal.
5. Durante la defecación se produce la contracción de la pelvis.

El esfínter anal interno es involuntario (1 falsa) y el esfínter anal externo es voluntario y está inervado por el nervio pudendo (2 falsa, 3 verdadera).


46) En relación con los tumores mucinosos papilares intraductales de páncreas, señalar el enunciado INCORRECTO:
1. Son tumores potencialmente malignos
2. Su frecuencia se ha incrementado notablemente en la última década
3. Se distinguen tres subtipos: de conducto principal, de conducto secundario y mixto.
4. Deben ser extirpados tan pronto como se diagnostiquen, excepto la variedad de conducto principal.
5. Su primera manifestación clínica puede ser un cuadro de pancreatitis aguda.

Los TPMI son tumores de crecimiento lento, por lo que los tumores pequeños, y sobre todo en pacientes con edad avanzada y alto riesgo quirúrgico, una buena opción es el seguimiento con métodos de imagen (4 falsa).


47) Una mujer de 49 años acude de Urgencias por presentar tiritona, fiebre de 39ºC, dolor en hipocondrio derecho, ictericia y vómitos. La exploración revela TA 100/50 mmHg, FC 110lpm. Postración y dolor a la palpación en cuadrante derecho, con Murphy positivo. La analítica muestra leucocitosis con desviación izquierda y la ecografía abdominal, colelitiasis, coledocolitiasis y dilatación de la vía biliar extrahepática. Se inicia tratamiento empírico con antibiótico y fluidoterapia. ¿Cuál es el procedimiento más eficaz para realizar a continuación?
1. Mantener tratamiento antibiótico y medidas de soporte con colecistectomía reglada posterior.
2. Colecistectomía laparoscópica.
3. Colocación de un drenaje biliar externo.
4. Colecistectomía urgente con canulación del colédoco.
5. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía.

Se trata de una colangitis por coledocolitiasis, no indican que haya colecistitis. El procedimiento más eficaz en este caso es la realización de CPRE con esfinterotomía y extracción de las litiasis (5 verdadera).


131) Un paciente acude a consulta por malestar general y coloración amarillenta de la piel y su médico sospecha que se trata de un cuadro de hepatitis A. ¿Cuál de las siguientes respuestas constituye el factor que de forma más exacta y segura permite determinar la probabilidad preprueba (antes de realizar ningún estudio) de que se trate de dicho cuadro?
1. Intensidad de la ictericia.
2. Frecuencia de la hepatitis A en el entorno.
3. Días de duración del cuadro
4. Experiencia del profesional sobre cuadro de ictericia
5. Enfermedades previas del paciente.

El VHA tiene una trasmisión fecal-oral, por lo que el ambiente epidemiológico es importante para sospecharla (2 verdadera). El resto de las opciones son o bien muy variables entre pacientes o completamente independientes de la probabilidad preprueba.


226) ¿Cuál de los siguientes fármacos NO se emplea en el tratamiento de la hepatitis autoinmune?
1. Prednisona
2. Azatioprina
3. Budesonida
4. Lamivudina
5. Micofenolato mofetil

El tratamiento estándar para conseguir la remisión es prednisona en monoterapia o asociada a azatioprina (1 y 2 verdaderas). Las alternativas terapéuticas son ciclosporina A, tacrólimus o micofenolato mofetil (5 verdadera). La lamivudina es un antiviral frente a VHB y VIH (4 falsa).

sábado, 20 de diciembre de 2014

Sobre la muerte 1 - Como hablamos de la vida


Hablemos de la muerte como hablamos de la vida.

Son ya algo más de seis meses los que llevo trabajando como médico, cinco de ellos en una planta de medicina interna. Por las características de nuestros pacientes, los fallecimientos son frecuentes. Eufemísticamente nos empeñamos en rebautizarlos como «exitus», imagino que por un lado porque nos parece más científico, menos crudo que llamarlo «muerte»; y a veces me pongo a darle vueltas de por qué usamos una palabra tan confusa para los profanos en la materia, que tanto se parece a «éxito», cuando hace tiempo que para el hablante de a pie la acepción de «fin de un asunto» se ha quedado en cierto modo obsoleta.

Hace tiempo que me he planteado seriamente qué quiero y qué no quiero que pase cuando ese momento se me acerque a mí. Quizás sea por mi contacto personal con el cáncer terminal y la muerte de mi padre cuando tenía yo catorce años, o quizás venga desde incluso antes, a los siete u ocho años, en que la muerte comenzó a convertirse en un temor presente en mi cabeza. Recuerdo tener la concepción de que la esperanza de vida de todo el mundo eran exactamente 100 años, sin desviación estándar ni tonterías: uno se moría a los 100 años. Lejos de tranquilizarme esa certidumbre inventada, me hacía sentir la despedida de mis seres queridos un día más cerca cada vez. Sin embargo con el tiempo, y sobre todo tras la experiencia que supuso ver a mi padre deteriorarse progresivamente, sufrir los efectos secundarios de los tratamientos, ser afectado por la caquexia de los pacientes oncológicos y aferrarse con un alivio enorme al fentanilo transmucoso, los famosos chupa-chups; fui tomando la determinación de afrontar la muerte como una cuestión más de la vida. Igual que planeamos nuestro futuro profesional o nuestras aspiraciones en la vida, la muerte no debería ser ese abrigo hortera con hombreras en el fondo de armario, olvidado, cogiendo polvo y nieve narniana por igual. Creo que la muerte es tan parte de la vida como muchas otras cosas. Y debemos hablar de ella como lo hacemos de la vida, pues no son nada distinto, mucho menos antónimos absolutos.

El caso es que en estos meses en los que han sido no una ni dos, sino muchas más, las ocasiones en las que he tenido que dirigirme a los familiares acerca de la muerte aparentemente cercana del paciente por quien me preguntan me he visto finalmente en la tesitura de asumir el rol del chamán de la tribu. Se me ha entregado en forma de pregunta, de certificado de defunción, de llamada de los compañeros de enfermería, el quizás dudoso privilegio de ser quien inicie el rito de paso, el que diga que efectivamente, el enfermo en cuestión finalmente ha fallecido, cuándo, cómo y por qué, e incluso se me ha pedido que dé mi visto bueno médico a que, si así lo quiere la familia, se incinere el cadáver. Se trata de un mero trámite administrativo, pero que da para pensar acerca de nuestra relación con la trascendencia. 

Por mucho que nos aferremos a números, estadísticas y pruebas fehacientes, lo abstracto nos envuelve y nos es exigida una concreción imposible acerca de este tipo de cosas: «¿Cuándo será el momento?», «¿cómo será?», «¿seguro que no mejorará?». Son preguntas que realmente nunca sabemos exactamente cómo responder, está tan vetado a nuestro conocimiento como al del que no sabe nada de la salud y la enfermedad. Nos podemos orientar mejor, pero jamás tendremos la seguridad absoluta. No somos dioses, y ojalá nunca pueda ningún médico siquiera intentar compararse a uno. Y esta incertidumbre, como cualquier otra, nos hace ponernos nerviosos y sentir que estamos pisando terreno prohibido. 

Con el tiempo me he ido empezando a dar cuenta de que nada se agradece más desde la familia —habitualmente— que la franqueza total: explicar qué está pasando, por qué está pasando, y reconocer desde el principio que todo es una predicción basada en la experiencia para algunos, y en lo que se nos ha transmitido para los más jóvenes, como es mi caso. De hecho, he recibido más agradecimientos y buenas caras en estas situaciones que al dar de alta a alguien porque su enfermedad ha mejorado. Creo, sinceramente, que se debe a que muchos seres humanos nos sentimos de alguna forma identificados mutuamente, hermanados ante el tremendo peso de la muerte y su calidad absurda —en el sentido más camusiano de la palabra, que habla de su inexplicabilidad y aleatoriedad, en muchos casos—. Creo que todos los médicos que tienen al menos dos dedos de frente pueden ponerse en lugar del familiar, y viceversa.

En definitiva: creo que se agradece hablar de la muerte como se habla de la vida. Y creo que esto es especialmente importante cuando la situación no es tan inminente, cuando se prevé una agonía a un plazo algo mayor, cuando se han agotado las opciones terapéuticas pero aún así el final no depende terminantemente de poner o no poner un antibiótico, una bomba de omeprazol o las drogas vasoactivas. Llega el momento de parar, de reconocer la fina línea entre la preocupación y el encarnizamiento, pues creo que es un deber profesional y moral. Y llega el momento de permitir a los pacientes que así puedan hacerlo, y más habitualmente, a sus familias, la despedida, comenzar el duelo, arreglar lo que haya que arreglar, llamar a quien haya que llamar. Creo que no hay nada más horroroso que quedarse con la mera imagen de no haber dicho algo de lo que quizás hubo tiempo, no decir un «te quiero», un «perdóname», un «cuidaos mucho en mi ausencia», un «vayas donde vayas, siempre estarás aquí». Y llega el momento de la humanidad por encima del conocimiento, de aliviar el dolor y no convertir la agonía en una tortura, en el peor de los recuerdos posibles. Y creo, sinceramente, que todo esto hay que decirlo, saber decirlo, saber dejar que se asimile, y personalmente, estar en paz con haber sido el portador de tales noticias, o la mano que apaga las líneas de tratamiento etiológico activas.

En las facultades de medicina se nos enseña mucho de diagnóstico, algo menos de tratamiento, y no digamos ya de lo que no es ni lo uno ni lo otro. La muerte es convertida en mortalidad, que hay que evitar a toda costa. Y al final, de la muerte, hablamos poco. Y nos creemos que hablamos de la vida cuando nos falta hablar de aquello que la define como lo que es: algo finito, que precisamente por acabarse de forma inexorable, hay que aprovechar al máximo.

viernes, 22 de agosto de 2014

El hospital o el templo del correveidile


El que crea que un hospital es un lugar del saber, de la salud y del trabajo tiene probablemente bastante razón. Sin embargo, se le olvida una función más que pocos conocen excepto que trabajen dentro. El hospital es un templo del correveidile. Confesiones, secretos y deslices que comete el inadvertido trabajador o estudiante comienzan a expandirse como la pólvora tan pronto son perceptibles para ojos y oídos de aquellos a quienes no estaban destinados.

El lego dirá que esto es similar a lo que ocurre en cualquier otro puesto de trabajo. Y sin embargo, yo creo que alcanza un rincón de sus posibilidades que solo pueden alcanzar otros trabajos que compartan tal característica: nos vemos en ocasiones durante 24 horas seguidas en un espacio muy estrecho y falto de intimidad. En las guardias, las horas intempestivas, falta de sueño, comida mala y estrés por la presión asistencial se suman para que el personal sanitario tenga cada vez más difícil mantener para con sus compañeros una fachada impermeable de profesionalidad. La confianza va surgiendo, y ya se sabe lo que se dice de ella.

Total que empiezan a surgir confesiones, fruto de la falta de filtro inherente a las circunstancias. Yo creo que se suman a la confianza y el cansancio la percepción subjetiva de que los propios problemas son realmente muy banales que surge ante el ir y venir de historias personales ajenas con tinte agridulce en forma de pacientes con sus correspondientes enfermedades y otras dificultades. Es una suerte de catarsis en que Freud hablaría de sublimación y autodestrucción, o vaya usted a saber. A las confesiones se unen manías, dejes, malas costumbres, rasgos corporales y un mayor o menor etcétera de defectos que en manos de alguien tan cotilla por definición como un profesional sanitario son caldo de cultivo para que uno sepa instantáneamente que está «perdido» si advierte que se le ha escapado algo que no debería haber eludido así sus alertas y defensas sociales.

Hay que aceptarlo. Los sanitarios somos cotillas por definición. Que sucumbamos o no a estas pulsiones ya es cosa de cada uno y es, en definitiva, lo que nos define como más o menos discretos, pero apostaría a que nadie que se haya metido en una profesión en la que, a fin de cuentas, entra en contacto con la esfera más íntima de los desconocidos, no ha sentido en más de una y más de dos ocasiones las ganas, casi imperiosas, de enunciar un prometedor «¡A que no sabes de lo que me acabo de enterar!». Con los pacientes parece que nos comedimos un poquitín más, a partes iguales a causa de la ética y de la legalidad, aunque siempre nos queda el consuelo de omitir los datos que los localizarían y hablar de algo que le pasó al amigo de un amigo de mi prima cuarta en Cuenca. Sin embargo entre nosotros se materializa esa divinidad del correveidile. Confío, a fin de salvaguardar algo de esperanza en la humanidad, en que no siempre se hace con verdadera maldad. Tampoco es que tenga la percepción de que un hospital es por necesidad un nido de víboras sin filtro para los secretos ajenos; desde luego no aquel en el que trabajo. Aprende uno rápidamente, no obstante, que se encuentra entre auténticos desconocidos a pesar de las horas compartidas en mesas de comedor y enseñándonos fotos más o menos glamurosas del viaje a Tailandia, los Estados Unidos o Alpedrete. 

Cuando uno es nuevo es fácil quedar fascinado con el hecho de que todos se conocen y saben de la vida de los otros a pesar de que cada año se incorporen entre setenta y cien personas nuevas (si no más) a la plantilla del hospital. Y es guiado por ese afán tan adolescente de abandonarse al grupo tal que, si no está atento, cae en el exceso de confianza. Y el correveidile se celebra con una ineludibilidad ritual que justifica una frase que apuesto a que todo sanitario conoce a los pocos días de su llegada a un nuevo hospital: «Aquí se sabe todo».

domingo, 13 de julio de 2014

Soy el R1


La medicina va así:

Tú haces la selectividad, sacas buena nota, y te crees listo. Entonces, llegas a la facultad.

Terminas la carrera, y tú crees que sabes algo de medicina. Entonces, abres los manuales del MIR.

Haces el MIR, lo sacas, y vas a coger tu plaza, creyendo que has sacado algo en claro de un año entero empapándote de medicina día tras día. Y entonces, te das cuenta de que eres el R1. 

Para los profanos en la materia, sepan que entre los residentes de medicina, nos referimos a nosotros por la letra R de residente y un número que coincide con el año de residencia. Así, el recién llegado es el R1, que va detrás del R2, éste del R3 y así sucesivamente.

¿Cómo se da uno cuenta de que es R1? Pues cuando llega a la urgencia y le dicen: «Hale, vete viendo a éste». Y tras media hora haciéndole mil preguntas al paciente, rebuscando en el baúl de nuestros conocimientos, tú te vas al adjunto y le dices: «Pues mira, me cuenta esto y esto, y yo creo que es esto...». Y cualquier orgullo que hayas desarrollado hace puf en cuanto te dice: «¿Y le has hecho el tacto rectal?» o «¿Y cómo estaba la tensión?» o cualquier otra pregunta mamporrera —pero muy pertinente, eso sí— que coincide en un 99% de las ocasiones con exactamente aquella cosa que a ti se te ha olvidado preguntar. 

Pero no queda ahí la cosa. Luego te preguntará que qué pruebas pides, y lo que es mejor, para qué. Y ahí ya empiezan a temblarte a ti las piernas y a sudarte hasta las pestañas que dan ganas de hacerte el TAC y ponerte el suero a ti, no vaya a ser que te acaben triando e hincando en una cama.

Pero el recopetín son las llamadas de los interconsultores. Les llames tú o te llamen a ti, el tufillo de desconfianza corre raudo y veloz por las líneas telefónicas, porque tú empiezas a notar cómo al otro le vacila la voz y entre sílaba y sílaba te parece oír un «Ay, pollito... la que has líao pollito...», vacilas tú, la conversación empieza a resquebrajarse y de pronto, zas: «¿No hay ningún residente mayor o un adjunto?». Y ahí ya... los lagrimones van por dentro mientras el «Bueno, pues déjalo» te rompe el corazón. Eres el nuevo, y hasta nuevo aviso, casi tan prescindible como el DIU de una nonagenaria. 

La medicina va así: siempre hay muchísimo que aprender, y siempre te faltará algo. Pero esa es parte de la gracia.

miércoles, 25 de junio de 2014

Representación


¡Hola a todos!

Los que me conocen probablemente supieran que no podía tardar mucho en abrirme el nuevo blog, porque por mucho tiempo que pueda pasarme sin actualizar mi blog, no tarda en darme de nuevo ese picor, ese gusanillo que me hace volver a escribir.

Para los que no me conozcan, esta es sin duda el mejor momento para presentarme. Mi nombre es Fernando, aunque por la «blogosfera» me he presentado durante los últimos años como BlackZack. Soy canario de nacimiento, de Las Palmas de Gran Canaria en concreto, y he vivido ahí hasta el pasado febrero en que me mudé a la Comunidad de Madrid buscando cambiar de aires, independizarme y guiado por estas locuras de las cosas del querer. Hasta hace algo más de un año era aún estudiante de medicina, y mi anterior blog fue mi pequeño diario online, a caballo entre una vía de escape para el estrés de la carrera y el día a día y un intento de acercar la Medicina a aquellos profanos en la materia que estuvieran interesados. Sin embargo, durante el resto del 2013 me dediqué a prepararme el examen de acceso a la formación sanitaria especializada, el temido «MIR», al que me presenté el pasado 1 de febrero. Actualmente, y gracias a ese examen, ahora soy médico interno residente (MIR) de primer año de Medicina Interna en Madrid, trabajando a la vez que me formo para obtener un título de especialista al término del periodo establecido de formación para mi especialidad: 5 años.

Y si me he animado a cambiar de blog y no continuar en el anterior es porque esto es otro rollo completamente. Ahora ya no vale escaparte para salir antes o esconderte detrás de una columna haciendo como que sostienes paredes. Ahora el paciente es «tuyo», y aunque de R1 estés cogidito con correa por los adjuntos, uno ya es médico, ya prescribe, ya firma, ya se responsabiliza. Así que hay que ir al turrón con las pilas puestas, aprendiendo ahora para la definitiva porque ya no vale el «ya lo aprenderé».

También pretendo ser sincero en mis palabras, procurando no ofender a nadie, pero sin mentir por mentir. Aunque esto parezca no sentar bien a muchos y sean capaces de ver maldades donde no las hay hasta el punto de minar la voluntad de ayudar y expresarse de algunos de mis compañeros; procuraré siempre respetar la verdad y ser sincero en mis publicaciones.

No se asusten, sobre todo aquellos peninsulares —y «peninsularas», como diría Manolo Vieira, que estudió en Radio Ecca—, cuando vean que les trato «de usted» al usar el plural, es parte de mi idiosincrasia isleña que, espero, no me abandonará. Tampoco abandonen ustedes, aunque invite a ello, si me pongo retórico a más no poder en alguna de las entradas y el discurso se me vuelve rimbombante y abigarrado —y para muestra, un botón—, pronto se me pasa.

Sin más, sean todos bienvenidos, amigos y desconocidos, a La Residencia Interna, donde intentaré echar un vistazo «desde dentro» al sistema MIR, a la experiencia personal del residente, y a mi especialidad, la Medicina Interna. Espero que les guste.

PD: Mil millones de gracias a Miguel Ruiz-Flores, editor del blog Psiquiatría Ibiza, por ayudarme a decidir el nombre de este blog.